Las corazonadas en medicina: ¿tiene valor científico el sexto sentido?

Una corazonada en medicina se puede definir como la sensación, más allá de los datos clínicos, de que algo que puede ser grave va a suceder o no. Poco estudiadas, la mayoría de los médicos de familia las tienen durante las primeras visitas, al lado o en diagonal al criterio estrictamente racional. Por ejemplo: “Se trataba de un paciente relativamente joven que vino por molestias digestivas. Decía que se encontraba cansado, pero mantenía el apetito y no había perdido peso. Era un chico joven y deportista, que apenas venía a consulta”, cuenta Bernardino Oliva Fanlo, médico de familia en Mallorca. En este caso, sin embargo, siguió acudiendo. “Al principio lo hacía solo, pero luego vino acompañado, y un cambio en las costumbres sanitarias puede ser un motivo de alarma. No parecía que hubiera problemas personales, de pareja o en el trabajo, y no mostraba ningún signo clínico específico que hiciera pensar en un problema de gravedad, pero tuve la sensación de que algo no estaba yendo bien”.

En esa atmósfera de incertidumbre que permea muchas de estas consultas, generalmente con un escaso margen de tiempo, ante síntomas vagos que pueden indicar mil cosas diferentes o ninguna de ellas y que no pocas veces se resuelven por sí solos, Oliva tuvo “una corazonada. Sin una sospecha clara pedí que lo derivaran a una consulta con el especialista de digestivo mientras yo mismo le pedía una ecografía: tenía un cáncer de páncreas”.

Otras definiciones para estas corazonadas de alarma incluyen “la sensación de que algo va mal, aunque no existan criterios objetivos para pensarlo” o “una voz de alarma útil que se enciende de repente para anunciar que sucede algo inusual”, y los médicos hablan de ellas como un “sexto sentido” o una “vocecita en la cabeza”. Oliva las conoce bien: lleva diez años estudiándolas, a ellas les dedicó su tesis doctoral y recientemente publicó un artículo resumiendo los datos que existen sobre ellas, un artículo que se comentó en no pocos corrillos de médicos de familia. Uno de ellos fue en el Centro de Atención Primaria del barrio del Clot, en Barcelona: “se habló mucho y generó debate”, reconoce Melania Priego, médica del centro. “Curiosamente, las posturas más puramente racionales y en contra de seguir las corazonadas las tenían los médicos más jóvenes, quizá porque la falta de experiencia les hace tener menos confianza”.

La evidencia dice que los profesionales las tienen muy frecuentemente, que reclaman información sobre su valor y exactitud y que los datos están empezando a aparecer.

Razón e intuición

Las corazonadas se asemejarían al sistema 1 de pensamiento que propuso el psicólogo Daniel Kahneman, el autor de Pensar rápido, pensar despacio y que fuera premio Nobel de Economía. Es un tipo de pensamiento automático, emocional y subconsciente y que viene impulsado por las experiencias. Estas intuiciones son con las que nos solemos mover en la vida diaria, en oposición a un pensamiento más racional, lento y consciente. En España, las corazonadas en medicina se llaman así por unos pocos investigadores que las estudiaban, como Oliva. En inglés se denominan “gut feelings” (sensaciones de tripa, en traducción literal), y ni el corazón ni las tripas piensan, por muchos nervios que contengan. De ahí algunas de las críticas que se les profesan, como el hecho de considerarlas acientíficas en una medicina que busca perfeccionar sus algoritmos racionales de decisión.

Sin embargo, “las corazonadas no son del todo irracionales”, explica Oliva, “y hay factores que exceden al algoritmo”. Aunque influidas por la emoción y posibles sesgos, las intuiciones buscan asociar la nueva información con patrones existentes, no se trata de pensamientos aleatorios del tipo “si el siguiente coche que pasa es rojo me tocará la lotería”. El propio Kahneman escribió que “la intuición profesional es a veces maravillosa y a veces errónea” e intentó trazar “los límites que separan la verdadera habilidad intuitiva del exceso de confianza y de las impresiones sesgadas”.

Oliva y Priego calcan su respuesta cuando se les pregunta cómo trabajan con sus corazonadas de alarma: son un motivo para perseverar en la exploración y pedir nuevas pruebas para, eventualmente, derivar al especialista. Como explica Oliva, “las corazonadas sirven como un gatillo o interruptor que nos puede hacer cambiar al sistema 2 de pensamiento cuando hay una alarma”. Es decir, buscan el respaldo científico que juzgue su intuición. Porque, según ambos, “nuestros pacientes muchas veces no están en las guías clínicas”.

Un equilibrio en la cornisa

En las consultas de atención primaria no es raro que se instale una sensación de incertidumbre. Es el primer contacto del paciente con el sistema sanitario, donde llega muchas veces con síntomas poco claros que pueden ser comunes entre un trastorno banal y el inicio de una grave enfermedad, donde lo psicosocial (el trabajo, la familia, el dinero, el entorno, la personalidad) puede incidir directamente en lo clínico. Esa indefinición en el control dificulta las decisiones del médico, que no quiere pasar por alto el diagnóstico de algo grave, pero que tampoco debe excederse en la petición de pruebas que pueden implicar un gasto innecesario, ansiedad y posibles efectos secundarios. Es lo que sucede en las etapas iniciales de muchos tumores o, como explica Oliva, “en el dolor torácico, donde solo en 1 de cada 16 pacientes está causado por una enfermedad cardiaca, como un infarto”. El profesional camina por una cornisa no muy ancha y no bien fijada, a un lado de la cual está fallar en un diagnóstico importante y en el otro excederse con pruebas innecesarias. En ese contexto, las corazonadas parecen aparecer hasta en el 97% de los encuentros por un nuevo motivo de consulta. Por ejemplo, un caso llamativo de acierto:

“Una paciente mía de hacía bastante tiempo vino diciendo que estaba cansada y deprimida. Había venido más veces recientemente, pero yo estaba de baja maternal y no había sido quien la había atendido”, recuerda Priego. “En la exploración física parecía estar todo bien, y si no la conociera de antes seguramente no habría buscado nada más, pero en su caso no me parecía una depresión. Supongo que tuve la corazonada de que había algo más. Decidí explorar más a fondo y detrás de la oreja noté un bulto. Pedí una analítica: era un linfoma”.

El 75% de las corazonadas, sin embargo, son de seguridad: ante unos signos poco claros, el médico tiene la intuición de que nada malo va a pasar. Como este caso que recoge Oliva en su tesis doctoral:

“El último paciente de hoy es Tomeu (nombre ficticio), un hombre de 60 años que visita el centro de salud con frecuencia. No tiene ninguna enfermedad importante, pero siempre está muy preocupado por cualquier síntoma leve que tenga. Tomeu saluda al entrar en la sala, se sienta y explica sus síntomas: fiebre y tos. La doctora pregunta por otros síntomas y todas las respuestas son afirmativas: Tomeu también tiene escalofríos, dificultad para respirar y dolor en el lado derecho del pecho. Un pensamiento repentino cruza la mente de la doctora. Aunque cualquier estudiante de medicina consideraría la neumonía como el primer diagnóstico a buscar, de alguna manera ‘sabe’ que Tomeu no tiene una neumonía. Tras examinarle y medirle la temperatura y la saturación de oxígeno (completamente normales y que habrían llevado a pedir pruebas adicionales), acuerdan esperar y ver qué pasa. Dos días después, Tomeu se encuentra perfectamente”.

Los ejemplos recogidos son de acierto, pero ese no es siempre el caso, especialmente cuando se tiene sospecha de enfermedades poco frecuentes, y los estudios dicen que los médicos de familia reclaman evidencias sobre la exactitud de sus corazonadas, que estas son un componente fundamental de su forma de trabajar. “Todos los médicos de familia las tenemos y todos nos preguntamos qué son, de dónde salen y qué valor tienen”, dice Oliva. Aunque la medicina no sea una ciencia exacta (por más que la inteligencia artificial la pretenda contener), aunque las intuiciones puedan ser acientíficas en su origen, sí se está haciendo algo de ciencia acerca de las corazonadas.

Los estudios les ponen números

El artículo de Oliva, escrito con un “tono amable, porque la redacción científica no tiene por qué ser aséptica para ser rigurosa”, asegura, incluye una revisión de al menos veinte estudios sobre corazonadas —la inmensa mayoría en relación con la sospecha de cáncer— que se han venido haciendo en distintos países, especialmente en Europa.

Un compendio agrupó los datos de varios de estos trabajos y concluyó que la probabilidad de que resultara un diagnóstico de cáncer era cuatro veces más alta cuando el médico tenía una corazonada al respecto. La cifra es llamativa, pero Oliva recuerda que las intuiciones “no aparecen en el vacío, sino mezcladas con signos que, aunque no sean suficientes de por sí, ya tienen cierto valor”, por lo que el añadido exacto de la intuición es difícil de precisar.

En general, los porcentajes de acierto de las corazonadas oscilaron entre un 4 y un 35%. Las diferencias son muy amplias por “el diferente diseño de los estudios y cómo se determinó si existían. Ahora se han desarrollado cuestionarios para definirlas de los que antes no se disponía”, explica el médico. En un trabajo liderado por el propio Oliva en cuatro provincias españolas, la probabilidad de cáncer o una enfermedad grave tras una corazonada fue del 12%. Por ponerlo en contexto, solo ocho signos clínicos parecen haber demostrado un acierto mayor del 5% en atención primaria, y estos no incluyen apenas síntomas vagos, sino que en su mayoría son sangrados específicos.

Uno de los estudios quizá más relevantes se hizo en Dinamarca. Allí, como en Reino Unido, se diseñó un protocolo especial frente al cáncer con dos vías clínicas de diferente velocidad: una rápida —cuando aparecían signos de alerta clara— y una lenta —para signos más comunes y de menos valor—. En esta última se podían incluir las corazonadas, algo que normalmente (como en España) no se admite como criterio de derivación al especialista. Los resultados indicaron que las corazonadas eran correctas en el 24% de las ocasiones. Fue uno de los tres motivos de mayor acierto, muy cerca del primero, el aumento de tamaño de ganglios linfáticos.

Aunque no se pueda precisar una cifra, Oliva valora que “todos los estudios apuntan hacia unos resultados positivos”. Y aunque es más habitual el fallo, algo lógico cuando la probabilidad inicial de tener una enfermedad grave es muy baja, “los pacientes no se enfadan porque no aciertas, sino cuando perciben que no estás poniendo todo de tu parte”, explica.

Relación médico-paciente

Las limitaciones de las corazonadas marcan el camino de sus posibles críticas. Calificadas en ocasiones de acientíficas frente a una medicina cada vez más racional —que no tiene por qué implicar impersonal—, es virtualmente imposible asignar un número a su valor, establecer cuándo deben ser un criterio de decisión. Contrariamente a ciertas pruebas, análisis o marcadores, la precisión de las corazonadas varía según el médico e incluso para un mismo médico según sus circunstancias, el cuadro clínico o la relación con el paciente. Incluso los propios sanitarios reconocen en algunos estudios su preocupación por concederles un exceso de confianza.

Para Ramón Salazar, jefe del Servicio de Oncología Médica del Instituto Catalán de Oncología en l’Hospitalet (Barcelona), “es un tema especialmente relevante en el entorno del cáncer”, y valora “la importancia de la intuición en la práctica médica, especialmente en situaciones donde las pruebas disponibles no son concluyentes o están mal diseñadas”. Al mismo tiempo, reconoce que lo ideal es lograr “un buen equilibrio entre intuición y evidencia, porque un excesivo o mal uso de la primera puede llevar reducir el rigor científico. Además, hay que tener en cuenta que la intuición depende de la experiencia individual, que tiene limitaciones ante casos raros y que puede generar resistencia a la innovación, ignorando nuevas pruebas o tecnologías que desafíen las creencias intuitivas del médico. Es decir, la intuición es una herramienta esencial en medicina, pero deber ser cultivada y utilizada con responsabilidad para garantizar los mejores resultados”.

Oliva reconoce las limitaciones de las corazonadas, pero su mensaje es que los médicos “no han de sentirse avergonzados de tenerlas y de seguirlas, puesto que sí tienen una base científica probada”. Reclama que estas deben ser consideradas en la formación de los profesionales y que su utilidad puede mejorarse, por ejemplo “fomentando hábitos de observación”. Priego admite que deben moverse en un “difícil equilibrio” y comprende que pueda existir cierto escepticismo, pero pide que “los especialistas valoren al médico de familia, que es quien más conoce al paciente”.

Aunque no se puedan precisar números concretos de su valor, un mensaje parece subyacer en los estudios sobre las corazonadas. Cuando se les ha preguntado a los médicos y médicas de familia qué les hace intuir la gravedad de una situación, la respuesta incluye su saber y experiencia, pero también el conocimiento previo que tenían sobre la persona. “Conocer cómo se comporta habitualmente la o el paciente y cómo se relaciona con la enfermedad permite que incluso pequeños cambios en su actitud, en la forma de explicar los síntomas que presenta, faciliten la sospecha de que algo distinto está sucediendo”, escribe Oliva.

Los estudios indican que la mortalidad en general tiende a ser menor cuanto mayor es el tiempo que se mantiene el mismo médico o médica de familia, lo que en la jerga se conoce como “longitudinalidad”. Los motivos son varios, pero entre ellos también podrían estar las corazonadas: otro trabajo comprobó que la capacidad de acierto de las intuiciones aumentaba con la experiencia del profesional y que paralelamente se relacionaba con los años que llevaba atendiendo al paciente. De ahí que, para fomentarlo y reducir la movilidad, Priego reclame mejores condiciones laborales, porque los médicos de familia suelen “querer seguir atendiendo a los pacientes que ya conocemos”.

El oncólogo Siddhartha Mukherjee y autor de El emperador de todos los males, poco sospechoso de acientífico, escribió que “una intuición fuerte es mucho más poderosa que una prueba débil”. Y una de las primeras definiciones de la llamada medicina basada en la evidencia decía que esta significaba “integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa”. “Y bueno, al fin y al cabo, eso es la medicina personalizada”, concluye Priego.