De los ambulatorios a los centros de salud: qué aportó y en qué falla la Ley General de Sanidad 40 años después

En los años ochenta, las consultas de los médicos de familia en muchos barrios funcionaban “como una carnicería”, recuerda Vicente Baos, facultativo ya jubilado. “Uno llegaba, cogía un número y esperaba su turno”. Era un modelo en el que la sanidad pública estaba vinculada al empleo y quien no lo tenía se le atendía por una suerte de beneficencia. Todo cambió con la Ley General de Sanidad, que entró en vigor el 25 de abril de 1986, hace exactamente 40 años.

Aquel país acababa de salir de la dictadura. Estaba rehaciendo sus instituciones y creando derechos y un Estado de bienestar. La norma impulsada por el socialista Ernest Lluch convirtió la asistencia sanitaria en un derecho vinculado a la ciudadanía, apostó por un sistema financiado con impuestos y situó la universalidad y la equidad como principios rectores.

“Fue uno de los grandes hitos sociales de la democracia”, resume Raquel Rodríguez Llanos, que entonces ya trabajaba como enfermera y hoy es vicepresidenta del Consejo General de Enfermería. “Pasamos de un modelo restrictivo a un sistema público, universal y centrado en las personas”.

La ley puso orden y dirección a una transformación que ya había empezado a abrirse paso. Antes de su aprobación, la reforma de la Atención Primaria ya estaba en marcha. España comenzó a levantar centros de salud donde antes había consultas dispersas y precarias, y desplegó una nueva generación de profesionales formados específicamente para ese modelo. “Había una sociedad que quería cambiar, un Gobierno que quería mejorar los servicios públicos y una generación de médicos jóvenes que veníamos con otra mentalidad”, recuerda Manuel García Encabo, uno de los arquitectos de aquella reforma.

Entre los años ochenta y noventa se levantaron centenares de centros de salud y en menos de una década la inmensa mayoría de la población estaba ya cubierta por el nuevo modelo. Llegaron también los hospitales comarcales, que evitaron a miles de personas desplazamientos engorrosos. La atención sanitaria se acercó a barrios y pueblos donde antes no existía. “La gente lo percibió enseguida. Hubo un momento de entusiasmo”, recuerda Baos, que terminó la residencia en 1987, en plena expansión del sistema.

Cuatro décadas después, pocos cuestionan los fundamentos de aquella ley. Incluso quienes hoy reclaman reformas profundas, siguen defendiendo sus principios esenciales. Rafael Bengoa, exconsejero vasco de Sanidad, considera que el gran acierto estratégico fue elegir un sistema universal financiado vía impuestos y no uno basado en seguros sociales, como otros países europeos. “Fue una decisión muy sabia. Si España hubiera ido por el otro camino, probablemente hoy tendría un sistema más caro y no necesariamente mejor”, afirma.

Tras décadas de éxito en cobertura y resultados, el sistema empezó a mostrar señales de agotamiento: envejecimiento de la población, cronicidad, dificultades para retener profesionales. El punto de inflexión fue la pandemia. A partir de ese momento, muchos indicadores empeoraron y no se han vuelto a recuperar: las listas de espera quirúrgicas acaban de batir un récord, la Atención Primaria sufre demoras incompatibles con su propio sentido y la percepción de la ciudadanía, aunque sigue siendo positiva, no para de empeorar.

“No podemos defender la sanidad pública como está ahora. Hay que defender sus principios, sí. Pero no unas estructuras rígidas que te están llevando al deterioro por inacción”, advierte Baos.

El diagnóstico se repite con distintas palabras. “No es un problema de falta de recursos”, sostiene García Encabo, “sino de organización y gestión”. Bengoa habla de un sistema “gripado lentamente” por la rigidez burocrática. José Ramón Repullo, jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad, alerta de una gobernanza fragmentada y excesivamente politizada. Y Vicente Ortún, profesor emérito de Economía en la Universidad Pompeu Fabra, resume así el desafío: “Hay que mejorar la gobernanza, profesionalizar la gestión y alinear incentivos con resultados. No se trata de rehacer el modelo, sino de hacerlo funcionar mejor”.

“El sistema fue extraordinariamente eficaz para resolver problemas agudos, episodios concretos de enfermedad”, explica Bengoa. “Pero ahora necesitamos complementar ese modelo con otro pensado para pacientes crónicos, pluripatológicos y con necesidades sociales complejas”. Eso exige una integración mucho más estrecha entre atención primaria, hospitales y servicios sociales, algo que España sigue sin resolver. “Sabemos hacia dónde hay que ir, pero las barreras de gestión actuales lo impiden”, añade.

Es uno de los consensos entre los expertos consultados: el principal cuello de botella no es tanto presupuestario como de gestión. En la última década, el gasto sanitario ha aumentado más de un 80% y, desde 2019 se han incorporado al sistema público más de 45.000 médicos y enfermeras. Sin embargo, esto no se está traduciendo en mejores resultados.

A juicio de Repullo, el debate público se ha simplificado hasta extremos engañosos: faltan médicos, faltan enfermeras, falta dinero. “Todo eso puede ser en parte cierto, pero no explica por sí solo el atasco actual”, señala.

Baos lo describe desde la experiencia de 30 años en una consulta de Atención Primaria en la sierra de Madrid: plantillas inestables, sustituciones que no se cubren, administrativos sin formación específica, enfermeras infrautilizadas, médicos desbordados por tareas burocráticas. “Todo acaba en el médico”, resume.

También denuncia que el modelo laboral se ha vuelto disfuncional. Las oposiciones masivas, pensadas para garantizar igualdad y transparencia, dificultan la estabilidad real de los equipos. “Formas a gente durante años y de repente una OPE [oferta pública de empleo] te desmonta medio servicio”, resume Bengoa sobre una de las quejas más repetidas entre gestores hospitalarios.

Repullo plantea sistemas mucho más ágiles de contratación y selección para evitar interinidades eternas y rotaciones permanentes. Baos va incluso más lejos y defiende un modelo laboral más flexible, con mayor autonomía para los centros y más capacidad para premiar o penalizar el desempeño. Este médico resume el problema con una frase lapidaria: “La derecha quiere solucionarlo; la izquierda no sabe”.

El otro gran cuello de botella está en la Atención Primaria, el gran orgullo histórico del sistema y hoy también su principal foco de desgaste. García Encabo sostiene que España hizo muy bien la reforma estructural —construyó centros de salud y extendió la cobertura—, pero descuidó dos elementos esenciales: la accesibilidad razonable y la longitudinalidad; es decir, que el paciente mantenga una relación estable con el mismo profesional durante años.

El espejo británico aparece varias veces en las conversaciones. Bengoa recuerda cómo algunos hospitales reorganizaron quirófanos y consultas para reducir listas de espera sin necesidad de grandes reformas legales. Baos cita el modelo Pharmacy First del Reino Unido, donde las farmacias resuelven problemas menores sin pasar por el médico. Ninguno plantea copiar modelos extranjeros de forma mecánica, pero sí incorporar una cultura mucho más pragmática de innovación organizativa.

Mayor flexibilidad

Una crítica recurrente es la excesiva centralización de las decisiones. “La innovación no va a venir del ministerio ni de las consejerías, sino de abajo arriba”, insiste Bengoa. Durante la pandemia, recuerda, cuando los protocolos resultaban insuficientes, muchos hospitales reorganizaron camas, respiradores, profesionales y circuitos asistenciales en cuestión de horas.

Sin embargo, ese margen para experimentar prácticamente ha desaparecido. Directivos y jefes de servicio tienen poca autonomía real para reorganizar equipos, introducir cambios o retener talento. Y cuando el sistema público no ofrece flexibilidad, emerge una solución aparentemente sencilla: derivar actividad al sector privado.

Ahí aparece una de las mayores fracturas políticas del debate sanitario. Repullo advierte de que la discusión se ha simplificado entre quienes demonizan cualquier colaboración público-privada y quienes presentan la externalización como solución mágica. Bengoa cree que algunas comunidades han impulsado privatizaciones “mal diseñadas”. Y Raquel Rodríguez Llanos alerta directamente de que algunos principios básicos del sistema pueden erosionarse.

Nadie plantea derogar la ley. De hecho, casi todos desaconsejan abrir ahora una gran batalla legislativa. Repullo define la norma como “un gran perchero” sobre el que se han ido colgando desarrollos sucesivos. Prefiere reformas más quirúrgicas: estatuto marco, gobernanza, evaluación tecnológica, coordinación territorial.

Entre sus propuestas figura incluso crear una agencia independiente del Sistema Nacional de Salud, al estilo de la AIReF (la autoridad independiente de responsabilidad fiscal), con capacidad técnica para coordinar a comunidades autónomas y Estado, reducir ruido político y generar soluciones compartidas.

Cuarenta años después, la cuestión se parece a la de 1986: cómo adaptar la sanidad a la España real. Entonces, el reto era universalizar derechos. Ahora es preservarlos en una sociedad más envejecida, más exigente, más desigual en algunos ámbitos y atravesada por cambios tecnológicos, climáticos y demográficos que nadie imaginó entonces.