Lipoproteína A: la prueba para el colesterol que todo el mundo debería hacerse y que no ofrece la sanidad pública

El colesterol, dicho así, alto o bajo, es uno de los parámetros de salud más extendidos en el imaginario popular. Como toda simplificación, está sujeta a muchos matices: lo hay de varios tipos, su presencia en el organismo es necesaria, hasta un punto, y se puede medir de formas diversas. Una de ellas, a través de la lipoproteína A, es un valioso marcador de riesgo cardiovascular. En marzo, las sociedades médicas de Estados Unidos se sumaron al consenso que había entre las europeas: todo el mundo debería medírsela al menos una vez en la vida. Pero en el sistema sanitario español esto está muy lejos de ser así.

La presencia de esta grasa concreta —conocida también como Lp(a)— depende casi por completo de un factor genético y los estudios muestran que en Europa un 20% de la población la tiene por encima de los niveles recomendables. Hay personas que pueden tenerla alta aunque el resto de marcadores de colesterol estén en orden y, aun así, arrastrar un riesgo considerablemente mayor de infarto, ictus o calcificación de la válvula aórtica.

¿Por qué entonces sigue siendo una prueba casi exótica en el sistema público? Su disponibilidad depende del hospital, del laboratorio, de la comunidad autónoma e incluso, a veces, de los conocimientos del médico de turno, que no siempre sabe interpretar la presencia de la Lp(a) en la sangre. Este desconocimiento seguramente se debe, en parte, a que no existe hoy por hoy un tratamiento específico dirigido a rebajarla.

Daniel Escribano, especialista en dislipemias de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), lamenta que hay mucha heterogeneidad. “Depende de las gerencias, del acuerdo con el hospital de referencia, de la implicación y del interés que tengan determinados servicios”, explica. Cardiología, endocrinología, las unidades de lípidos o algunos médicos referentes de Atención Primaria pueden empujar para que la prueba se pida; en otros sitios ni siquiera está incorporada al sistema. Esto, en la práctica, significa que el acceso del paciente a una prueba recomendada por guías internacionales depende demasiado del código postal y del circuito local.

Escribano, sin embargo, introduce un matiz relevante sobre la idea de pedirla “a todo el mundo”. No cuestiona que “la evidencia va por ahí” ni que la solicitud “al menos una vez en la vida” tenga respaldo creciente. Lo que pone sobre la mesa es el criterio de eficiencia. “En medicina hemos aprendido que una pregunta no se responde con ‘siempre’ o ‘nunca”, dice. Su cuestionamiento se centra en la costo-efectividad: es una prueba sustancialmente más cara que la del colesterol convencional (se puede realizar en análisis de sangre privados) y, si no existen alternativas terapéuticas específicas disponibles en la consulta cotidiana, quizá tiene sentido focalizarla en aquellos pacientes cuyo riesgo es más dudoso.

Pone un ejemplo: “En una persona joven, deportista, que come bien, con LDL de 140, a lo mejor no te aporta nada, porque incluso si tiene la Lp(a) alta, no puedes hacer mucho más”. En cambio, en un paciente con riesgo moderado, en quien no está claro si conviene intensificar el tratamiento, la Lp(a) puede inclinar la balanza, porque aunque no haya un tratamiento específico, sí puede tener sentido reforzar los demás, mantener otros niveles a raya, o insistir (más si cabe) en mejorar el estilo de vida.

Rodrigo Alonso, médico nutricionista especializado en metabolismo lipídico, obesidad y riesgo cardiovascular, incide en esa idea: “Hay algún estudio que ha demostrado que con Lp(a) alta, si manejas la diabetes, la presión, el peso, el LDL, le bajas prácticamente un 60% el riesgo”, explica. Ese es el mensaje clínico de fondo: si aparece elevada, no se trata de alarmar al paciente, sino de actuar con más precisión y más intensidad sobre todo lo que sí se puede modificar.

En su opinión, lo ideal sería hacer caso a las recomendaciones y que en el primer análisis de sangre de la vida adulta se midiera la lipoproteína A. “Lo que han tratado de hacer [las guías estadounidenses y europeas] es simplificar el mensaje y decir: mire, ¿sabe qué? Que toda persona adulta conozca su nivel de Lp(a) al menos una vez”. Antes, recuerda, la indicación quedaba más restringida: pacientes con eventos cardiovasculares prematuros, recurrencias, ictus en gente joven, hipercolesterolemia familiar o antecedentes familiares marcados.

Ana Moyá, experta en dislipemias de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), cree que es importante conocerla en pacientes de riesgo, ya que si se le suma una Lp(a), puede que sea todavía mayor. “Es muy compleja y más dañina que LDL, seis veces más aterogénica. Si el paciente tiene tratamiento y muestra niveles altos, se reclasifica en nivel superior y establece estrategia para que no avance”, explica.

La recomendación de medirla “al menos una vez” tiene precisamente que ver con esa base genética y con su relativa estabilidad en toda la vida, ya que su valor se mantiene estable. Moyá introduce aquí un matiz: “Existe un pequeño margen de variación, del 5% al 10%, y que en las mujeres pueden producirse cambios a lo largo de las distintas etapas hormonales —menarquia, embarazos, menopausia—, con ascensos de hasta un 22% dentro de esa variabilidad”.

Pero, de nuevo, el problema no está tanto en la recomendación como en su aterrizaje. “No todos los hospitales tienen la técnica y muchos médicos de familia no sabemos qué hacer con el valor que nos dé la prueba”, reconoce Moyá. Escribano, que va dando formaciones a colegas por toda España, también ha notado que esta falta de conocimiento está bastante generalizada. “Para los médicos de familia es difícil estar a la última de todo”, justifica, aunque añade que las recomendaciones de medir la Lp(a) ya llevan años en vigor en Europa. Y ese desconocimiento crea una escena cada vez más frecuente: pacientes que acceden a la prueba por su cuenta, descubren una cifra alta y vuelven a la consulta con una pregunta lógica y desarmante. “¿Y ahora qué hago?”

Los especialistas esperan que en pocos años, incluso en 2027, pueda haber medicamentos efectivos en el mercado. Hay resultados clínicos que muestran una reducción de entre el 80% y el 90%. Pero esa promesa todavía tiene que cumplirse, pasar por las agencias reguladoras y que los sistemas sanitarios analicen los costes de implementarlo.

Mientras tanto, los inhibidores de PCSK9, que se usan para la hipercolesterolemia familiar o la enfermedad cardiovascular establecida con objetivos de LDL no alcanzados, pueden reducir algo la Lp(a), en torno a un 20% o un 25%, pero no están indicados expresamente para ella. En algunos pacientes suponen un beneficio adicional, pero no una respuesta específica.

La discusión de fondo, por tanto, no es si existe ya una bala terapéutica: hoy no. La cuestión es si merece la pena conocer un factor de riesgo hereditario, relativamente frecuente y causal, aunque todavía no pueda atacarse de frente. Y ahí el consenso parece cada vez más amplio.