La sanidad pública gasta decenas de millones de euros en dosis innecesariamente altas de terapias contra el cáncer

La sanidad pública española gasta cada año decenas de millones de euros en dosis innecesariamente altas de las inmunoterapias de mayor uso frente una veintena de tipos de cáncer. Así lo ponen de manifiesto múltiples investigaciones presentadas en congresos médicos y publicadas en revistas científicas en los últimos años, revisadas ahora por EL PAÍS.

Los trabajos revelan que la industria farmacéutica ha conseguido desde 2018 una modificación crucial en la ficha técnica —el manual de instrucciones de los medicamentos— que ha aumentado las dosis administradas a los enfermos sin aportar mejoras de eficacia o seguridad. Como consecuencia, las cifras de negocio de las compañías se han disparado hasta un 30%.

Aunque hay otras farmacéuticas que han seguido la misma estrategia, los tres casos más destacados son los del Keytruda (de Merck Sharp & Dohme, MSD), Opdivo (de Bristol Myers Squibb, BMS) e Imfinzi (de AstraZeneca). Los tres fueron aprobados inicialmente por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) con dosis calculadas según el peso del enfermo, pero las compañías solicitaron con éxito a partir de 2018 cambiar el sistema por otro de dosis fijas iguales —y más elevadas— para todos los pacientes adultos.

El resultado es que las personas tratadas con Keytruda reciben hoy una dosis equivalente a la que antes de 2018 correspondía a una persona de 100 kilos. Con el Opdivo e Imfinzi, la dosis estándar es la de un enfermo de 75 kilos. La gran mayoría de los pacientes (sobre todo mujeres) reciben en ambos casos más medicamento del necesario, ya que el peso medio de un enfermo de cáncer es de unos 70 kilos, según la literatura científica.

El principal argumento utilizado por la industria para obtener el cambio fue que la dosis fija obtenía los mismos resultados de eficacia y seguridad, pero que además simplificaba la logística y administración de los fármacos (lo que a su vez reducía la posibilidad de errores).

Las repercusiones económicas del cambio son gigantescas, aunque muy difíciles de cuantificar de forma precisa debido a la opacidad de los medicamentos innovadores. MSD, BMS y AstraZeneca, por ejemplo, han declinado contestar las preguntas de este diario sobre las ventas en España de sus inmunoterapias.

Dos datos, sin embargo, permiten estimar el sobrecoste que la estrategia ha tenido para las cuentas públicas. El primero es la magnitud de las cifras de negocio de los fármacos. El Keytruda es el más vendido del mundo (27.300 millones de euros en 2024), mientras el Opdivo (7.900 millones) y el Imfinzi (4.000 millones) también son superventas globales. En España, según la consultora Grand View Research, el Keytruda tendrá este año unas ventas que ascenderán a 1.100 millones de euros.

El segundo dato a tener en cuenta es que todas las investigaciones publicadas coinciden en que la dosificación fija encarece el uso del Keytruda entre un 24% y un 30% en comparación a la dosificación por peso, mientras que con Opdivo y el Imfinzi este porcentaje asciende a una horquilla de entre el 8% y el 10%.

Con estas cifras, una primera estimación llevaría a calcular que el impacto real para la sanidad pública del cambio de dosis es, en realidad, a cientos de millones de euros. Hay dos factores, sin embargo, que llevan a revisar este cálculo inicial a la baja. “Uno es que estimaciones como las de Grand View Research tienden a ser demasiado altas porque no tienen en cuenta variables como los descuentos confidenciales que firman gobiernos y farmacéuticas. El otro es que algunos hospitales siguen trabajando con la dosificación por peso a pesar del cambio en la ficha técnica”, explica un alto cargo sanitario que pide el anonimato por la posición que ocupa.

En cualquier caso, esta y otras fuentes consultadas no dudan en estimar en “varias decenas de millones de euros, probablemente cerca del centenar, el incremento del gasto que ha supuesto para la sanidad pública el cambio de dosificación aprobado por la EMA a instancias de las farmacéuticas”.

Miquel Serra, investigador de la Universidad de Zúrich (Suiza) especializado en Economía de la Salud, pone el foco en las farmacéuticas: “En mi opinión hay dos factores clave. Primero, no existe evidencia de que las dosis fijas eviten errores de administración. Segundo, los estudios en vida real muestran que no hay diferencias en supervivencia de pacientes que siguen una dosis u otra. Esto lleva a pensar que los cambios tienen más que ver con una estrategia de maximización de beneficio de las compañías que con la salud de los pacientes”.

La supuesta mayor seguridad de la dosificación fija para evitar errores, como alega la industria, también es cuestionada por Garbiñe Lizeaga, portavoz de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH): “La dosificación por peso en el paciente oncológico es algo rutinario en cualquier servicio de nuestra especialidad. La evidencia científica no apoya que la dosificación fija sea más segura”.

Esta experta añade que, “a diferencia de otros fármacos oncológicos, en estas inmunoterapias no existe una relación directa entre dosis y toxicidad”, por lo que el hecho de recibir cantidades más elevadas de fármaco no repercute en este caso negativamente en la seguridad del paciente.

Un portavoz de la EMA admite por escrito que “no existen diferencias clínicamente significativas en la eficacia y seguridad entre la dosis fija y la dosis basada en el peso”. La Agencia explica que la decisión de cambiar la ficha técnica fue adoptada “a propuesta” de las farmacéuticas basándose en “simulaciones farmacocinéticas”, unos modelos matemáticos que predicen cómo se comportará un fármaco en el organismo, que demostraban que con las dosis fijas se obtenían los mismos beneficios clínicos que con la ajustada al peso.

Sobre el impacto económico que esta decisión ha tenido, este portavoz sostiene que “los aspectos relacionados con el gasto farmacéutico y la fijación de precios no forman parte de las competencias de la EMA”.

En el caso del Keytruda y Opdivo (en el mercado desde 2015), el cambio de ficha técnica eliminó la dosificación por peso en 2018. MSD defiende la decisión en base a “extensos estudios clínicos prospectivos y aleatorizados para determinar la dosis y la duración óptimas”. BMS, por su parte, afirma que “la dosis fija se introdujo para mejorar la comodidad del paciente, reducir posibles errores de dosificación, reducir el tiempo de preparación y por tanto el uso de recursos hospitalarios”, entre otras razones.

El caso del Imfinzi es ligeramente distinto, expone un portavoz de AstraZeneca. La primera aprobación del fármaco por la EMA fue en 2018 para tratar el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) localmente avanzado con una dosificación por peso. La compañía no ha solicitado en este caso eliminarla, pero sí ha solicitado solo la dosificación fija para las nuevas cinco indicaciones para las que posteriormente ha sido aprobada la terapia. En la práctica, esto hace que la mayoría de enfermos también reciban dosis superiores a las que de un sistema de dosis por peso.

El cambio de dosificación —que la FDA adoptó en Estados Unidos también en 2018— ha sido controvertido desde el primer momento y múltiples investigaciones han medido el impacto que ha tenido. Una de las mayores, con datos de 2016 a 2022 de Medicare —el sistema sanitario para mayores de 65 años en EE UU— reveló que las dosis fijas habían aumentado un 27.2% el gasto en Keytruda y un 8,4% en Opdivo. Estudios similares han obtenido resultados muy parecidos en Australia, Francia, Irlanda, Israel y Países Bajos, entre otros países.

En España, varios hospitales han llevado a cabo estudios similares y mantenido la dosificación por peso. Médicos del Hospital Arnau de Vilanova de Lleida publicaron en 2023 una carta en la que revelaban que “el coste anual medio por paciente con dosificación fija [de Keytruda] fue de 33.495,64 euros y el coste anual medio por paciente calculado para dosis ajustada al peso corporal habría sido de 23.157,94″, un 31% menos.

Los congresos de la SEFH de los últimos años han sido un espacio en el que los centros sanitarios han compartido estas iniciativas. “En un sistema sanitario sometido a una fuerte presión presupuestaria, esta puede ser una vía para conseguir un uso más eficiente de los recursos disponibles. Los hospitales públicos tienen experiencia y conocimiento suficientes para utilizar estos fármacos de la forma más segura y eficaz”, defiende Garbiñe Lizeaga.

Varias comunidades autónomas —Cataluña, Madrid, País Vasco...—también tratan de promover la dosificación por peso en sus centros. La de Murcia, incluso, tiene disponibles en su página web los protocolos que pueden seguir los hospitales con el Ketruda (pembrolizumab), el Opdivo (nivolumab) y el Imfinzi (durvalumab).

El hecho de que la EMA y la FDA hayan avalado unos cambios cuyos resultados benefician más a las cuentas de resultados de las farmacéuticas que a los pacientes también reabre el debate sobre la políticas comerciales de las compañías y su influencia sobre las agencias reguladoras. “Se hace evidente un problema de gobernanza. Estas situaciones deberían activar una reevaluación de estas terapias porque crece el gasto total con el mismo beneficio clínico. Sin embargo, la burocracia y los costes de transacción retrasan esa respuesta. El resultado es una asimetría que la industria aprovecha. La nueva dosificación se consolida rápido en la práctica clínica, pero el pagador reacciona tarde y el precio medio por paciente aumenta”, expone Miquel Serra.

“Esto muestra cómo las compañías utilizan la regulación en su propio beneficio, algo que se lleva años denunciando desde la sociedad civil”, lamenta por su parte Adrián Alonso Ruiz, de la Fundación Salud por Derecho. En su opinión, con esta iniciativa, las compañías “no solo cambian la posología para aumentar sus ingresos sin aportar un beneficio clínico, sino que forma parte de estrategias más complejas para extender el monopolio y evitar la competencia con actuaciones sobre las patentes”. Frente a todo ello, concluye, “la EMA no debería refugiarse en el argumento de que sus competencias son solo técnicas cuando se enfrenta a movimientos de las compañías con objetivos tan evidentes”.